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机械通气患者应用热湿交换器的护理进展点击：1755 日期：[ 2014-04-26 22:00:25 ] |
| 机械通气患者应用热湿交换器的护理进展 吕晓玲,夏秋江,王清丽,彭翠香,向克兰,罗群 摘要：对热湿交换器(HME)在机械通气治疗中的原理、作用及护理进展进行综述,包括高效的人工气道管理、安全性的湿化和温 化、有效的隔离和过滤、帮助患者脱机锻炼等;在应用HME时要加强管理,不建议每天更换,但要注意监测湿化效果,观察患者病 情变化及保持HME的通畅,对脱水及低温患者HME并不是理想的湿化装置,要结合其他方式给予湿化,对不能耐受呼吸通路 中增加少量的阻力或死腔的患者应禁用HME湿化。 关键词：机械通气; 热湿交换器; 护理; 综述文献 中图分类号：R473.5 文献标识码:A 文章编号:1001-4152(2009)15-0093-02 DOI:10.3870/hlxzz.2009.15.093 机械通气作为抢救危重患者的主要措施,在临床 已广泛应用,但人工气道建立后,呼吸道失去了对吸入气体温湿度的调节,干燥的气体可损伤气管及支气 管黏膜,导致一系列并发症[1],影响机械通气的治疗效果。热湿交换器(Heat Moisture Exchanger, HME)以其高效的湿化、加温和滤过作用,逐渐被临 床所重视并广泛地应用[2-5]。本文就HME在机械通气中的应用进展作一综述。 1 HME的湿化原理及作用 1.1 湿化原理 现代机械通气机标配有加热湿化器 (Heated Humidifier,HH),HH为主动温化湿化,通 过加温储水罐中的水使其蒸发,使气体进入呼吸道后 温度逐渐升至体温水平,是机械通气治疗时很好的气 道湿化方法[6-7]。HH湿化效率受到通气量、室温、空 气湿度、水气接触面积和水温等因素影响,于翔[8]研 究认为,湿化温度过高可能会导致核心体温升高,过 度湿化可能增加呼吸功。 HME为被动湿化,其内部是折叠的疏水膜,总面积达700 cm2,主要成分为吸水材料及亲水化合物,是仿生骆驼鼻子制作而成;它连接于气管套管的外部, 当气体呼出时,呼出气内的热水被HME保留下来, 当气体通过HME进入气道时,热水重新进入气管 内。它模拟人体解剖湿化系统的机制,可循环呼出气的热和水分,代替传统的湿化系统具有很大的优势[9],因而HME以其高效的湿化、加温和滤过作用 广泛应用于临床,包括人工气道管理、机械通气治疗、全喉切除和手术麻醉患者[4]。 但由于HME只是利用患者呼出气体来温热和 湿化吸人气体,并不提供额外的热和水气,因此,对脱 水患者HME并不是理想的湿化装置,可通过补液或 气道泵入湿化液解决;体温低于32℃,不应单独应用 HME,要结合加热方式给予湿化;小儿及严重肺功能 不全患者,不能耐受呼吸通路中增加少量的阻力或死 腔患者,痰多可能堵塞者及需吸入高湿度气体者应禁 忌使用[4]。 1.2 作用 1.2.1 高效的人工气道管理 在人工气道的出口处 接HME连接呼吸回路,无须特殊技术,减少了安装 湿化装置繁琐的操作流程,节省了开机准备和关机后 处理的时间。黎梅芳等[10]研究表明,进行人工气道 管理时,HME的应用减少了气道湿化、雾化、冲洗、吸 痰、倾倒管路积水、更换蒸馏水等护理工作,减少了纤 维支气管镜吸痰、肺泡灌洗次数及肺部感染的发生 率,减轻了护士的工作强度,提高了人工气道管理的 效能,患者就人工气道管理所承受的费用显著减少, 具有良好的性价比。 1.2.2 安全性的湿化和温化 开放气道后由于呼出 气体较吸入气体温度高,通过呼吸带走体内大量热 量,导致体温下降。有研究显示,HME能加热低于体 温5~6℃的吸入气体,当吸入气体通过时,热量及水 分重新进入吸入气体中,从而保证气道获得有效适当 的湿化和温化,维持呼吸系统的生理功能[11]。应用 HME可保持呼吸管路干燥,不会产生呼吸管路冷凝 水,HME破坏了有利于细菌滋生的潮湿环境,可保持 呼吸机内部干燥,保护设备不受腐蚀,延长呼吸机使 用寿命[12]。郑瑞强等[13]研究显示,由于避免冷凝水 进入下呼吸道致气道痉挛和污染的冷凝水进入下呼 吸道繁殖增生导致感染;由于无需倾倒冷凝水,减少 了环路打开次数,减少了医护人员和环境因素对环路 的污染,降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生,缩短 机械通气的时间;由于不用电和附加热而具有安全 性,不会输入温度过高的气体,避免气道烫伤的危险。 王佩敬等[14]研究表明,HME可有效预防呼吸道继发 感染、窒息和淹溺、支气管痉挛、肺水肿等人工气道湿 化的并发症发生。安振平等[15]通过研究证明HME 能有效阻止这种通过呼吸道丢失的热量,尤其是在心 脏手术中使用HME并联合其他保温措施确有预防 术中体温降低的作用,特别是在国内多数麻醉机尚未 配备加热湿化器的情况下,HME是一种使用安全、效 果确切的术中保湿方法,它可有效缓解第一阶段,阻 止第二、三阶段的体温降低程度。 1.2.3 有效的隔离和过滤 开放气道时患者可能频 繁呛咳并将痰液喷出,痰液飞沫弥散在空气中造成患 者间的交叉感染,也对医务人员造成潜在的感染。吴 玉琴[16]研究显示,HME配合密闭式吸痰管的使用可 有效地防止交叉感染;邱海波等[17]报道,在治疗呼吸衰 竭SARS患者时,HME有效地保护了医护人员;另外 呼吸机因其拆卸、安装不易而成消毒死角,呼吸机中的 微生物可下传,呼吸道分泌物中的微生物可上传污染 呼吸回路,而有研究显示,在呼吸回路中加装HME可 阻断人机交叉感染,最大限度地降低其吸入性传播[18]。 1.2.4 帮助患者脱机锻炼 脱机锻炼时,对开放气 道患者给氧时,通常应用鼻氧管连接剪断针头的头皮 针软管直接插入气管,当患者呛咳时导管脱出并造成 污染,如处理不及时还造成给氧中断,导致低氧血症 给患者带来危险。气管切开患者在导管口覆盖双层 湿盐水纱布湿化,而气管插管的湿化则通常是持续点 滴生理盐水或定时气道注入湿化液,护理工作繁琐 湿化度不易控制,同时开放的气道也增加了感染的机 会。应用HME后,吸痰管直接从另一端插入,显著 降低了气道被细菌污染的危险性。钟艳[19]研究表 明,利用HME进行气道湿化,PaO2和SaO2明显升 高,心率和呼吸频率减慢,患者痰液稀薄,吸痰次数减 少,能有效地协助患者进行机械通气脱机锻炼,可尽 早顺利拔出气管导管。 2 应用HME的护理 2.1 HME的更换 国内的文献建议每24小时更换 1次[10,13,20];而国外文献对24 h更换多持异议,Bran- son[13]研究显示,对于非慢性阻塞性肺疾病的患者 HME的应用时间可达96 h,延长应用时间对吸入气 体的湿度输出和VAP的发生率不产生负面影响 HME每24小时更换与每周更换在湿化效果、气管阻 塞率、VAP的发生率、通气时间、ICU住院时间、病死 率等方面差异无统计学意义。也有研究表明,每周更 换1次HME是安全的,但HME被痰液污染或堵塞 者应随时更换[20]。HME在清洁消毒后失去湿化和 过滤作用,故不能反复使用。 2.2 密切监测湿化效果 HME内壁可见的水珠越多,证明湿气产出量高,湿化效果好。HME的过滤层 为特殊纤维构成,其间有许多小孔可供气体通过,一 旦过滤层积水,则丧失通气功能,这样可出现气道阻塞,导致严重通气障碍,所以使用中要特别注意。 2.3 严密观察生命体征 监测患者呼吸节律、频率、 HR、SpO2,注意缺氧及窒息表现,观察气道压的变 化,及时听诊两肺呼吸音,定期监测血气[20]。观察患 者痰液的量和性状,痰粘稠者注意气道湿化。人工鼻的内芯如果粘上分泌物,可使气流阻力明显增加,使 患者呼吸做功明显增加,因此,要及时清除气道内的分泌物,以保持HME通畅。 HME操作简单,以其高效的湿化和加温作用,环路无凝集、隔离和过滤优势明显,可有效减少VAP及 气道湿化并发症的发生,帮助患者顺利脱机;其应用提高了人工气道管理的效能,具有良好的性价比。在应用时不建议每天更换,但要注意监测湿化效果,观察患者病情变化及保持HME通畅,一旦HME堵塞 或被痰液污染应随时更换。对脱水及低温患者要结 合其他方式给予湿化,对不能耐受呼吸通路中增加少量的阻力或死腔的患者应禁用HME湿化。 参考文献: [1] 王佩敬,冯江源,王淑萍,等.浅谈气管切开术后气道湿 化的护理[J].肿瘤研究与临床,1994,6(2):142-143. [2] BOYER A, THI RY G, LASRY S, et al. Long-term mechanical ventilation with hygroscopic heat and mois- ture exchangers used for 48 hours: a prospective clini- cal, hygrometric, and bacteriologic study[J].Crit Care Med,2003,31(3):823-829. [3] 张晴.气道湿化护理现状与进展[J].现代护理,2002,8 (11):857-858. [4] 崔慧霞,郭爱敏.湿热交换器临床应用的研究进展[J]. 中华护理杂志,2007,42(8):727-729. [5] 石美玉.人工气道湿化方法的研究进展[J].中华护理杂 志,2002,37(7):539-540. [6] 许丽杰,张素.机械通气治疗ARDS的护理进展[J].护 理学杂志,2007,22(15):79-81. [7] 韦华,邓劲松,张日英,等.湿热交换过滤器预防心脏手 术中病人低体温[J].中国城乡企业卫生,2006,8(4):32- 33. [8] 于翔.气管切开后的湿化护理[J].齐齐哈尔医学院学 报,2007,3(28):83-84. [9] 高钰琳,吴兰笛.吸湿性冷凝湿化器在人工气道的应用 [J].国外医学护理学分册,1999,18(3):101-103. [10]黎梅芳,彭婉仪,林雪霞,等.人工鼻在机械通气病人中 应用的性价比调查[J].中国实用护理杂志,2004,20 (12) :1-2. [11] WEEKS D B, RAMSEY F M. Laboratory investigation of six artificial noses for use during endotracheal anes- thesia[J].Anesth Analg,1983,62(8):758-763. [12] BRANSON R D. The ventilator circuit and ventilator-asso- ciated pneumonia[J]. Respir Care,2005,50(6):774-785. [13]郑瑞强,杨从山,邱海波,等.热湿交换细菌过滤器预防 机械通气相关肺炎的临床研究[J].中华结核和呼吸杂 志,2005,28(3):203-204. [14]王佩敬,冯江源,王淑萍,等.浅谈气管切开术后气道湿 化的护理[J].肿瘤研究与临床,1994,6(2):142-143. [15]安振平,沈新强.生物过滤器预防机械通气相关肺炎的 临床观察[J].中华医院感染学杂志,2005,15(3):275- 276. [16]吴玉琴.闭式吸痰管与人工鼻在人工气道护理中的应用 [J].中国基层医药,2003,10(11):1205. [17]邱海波,郑瑞强,赵伟.SARS患者2例的诊断与治疗 [J].东南大学学报:医学版,2003,22(4):211-216. [18]胡晓琳,赵玲莉.人工鼻在人工气道患者中的应用与护 理[J].中华现代护理学杂志,2007,4(13):13-14. [19]钟艳.机械通气患者在脱机锻炼中使用人工鼻湿化的护 理40例[J].中国实用护理杂志,2004,20(5):13-14. [20]章红萍.人工鼻在气管切开患者气道管理中的应用和效 果分析[J].天津护理,2006,14(2):10-11. (本文编辑 丁迎春) |
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